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病史采集是乡村全科执业助理必修的基本技能之一,需要严谨、全面、客观地收集患者的病史信息,以便进行正确的诊断和治疗。以下是乡村全科执业助理病史采集的基本步骤和注意事项:
1.基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2.主诉:询问患者当前的症状、疼痛、不适和不良反应等。
3.既往史:包括患者的既往疾病、手术史、用药史、过敏史、家族病史等。
4.个人史:询问患者的生活习惯、社交状况、婚育史、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
5.体格检查:测量体温、血压、脉搏、呼吸、听诊心肺等常规体征,并对患者头面部、胸部、腹部、四肢进行检查。
6.辅助检查:对患者进行实验室检查、影像学检查等,以获得更多的诊断信息。
注意事项:
1.与患者建立良好的沟通和信任关系。
2.询问问题要具体、明确、简明。
3.尽量避免使用医学术语和患者不理解的抽象概念。
4.听取患者意见、意愿,根据患者情况进行个性化诊疗方案。
5.严格保护患者隐私,在病史记录过程中严格遵循保密原则。
6.对重要信息要重点记述,并附上时间、作者签名等记录方式。